Instituição

IPO - Coimbra

Autores:

Graça Rigueiro

O que foi feito ?:

Criação e implementação de ferramenta simples e estruturada para os profissionais de saúde para notificação de suspeitas de Reações Adversas (RAM’s) na plataforma de Registo de Participações institucional e articulação com o sistema nacional de farmacovigilância do Infarmed/Unidade de Farmacovigilância do Centro (UFC).

Porque foi feito ?:

De acordo com o Despacho n.º 1400-A/2015, o “Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020” visa atingir 9 objetivos estratégicos, onde se inclui: “Assegurar a prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes”. A Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde determina a criação de “um sistema nacional de notificação de incidentes, não punitivo mas, antes, educativo na procura da aprendizagem com o erro”.
A integração da Farmacovigilância, através do registo das reações adversas aos medicamentos, no sistema de registo de incidentes permite a análise de ocorrências e produção de medidas de melhoria, permitindo construir o perfil de segurança dos medicamentos utilizados na instituição e, consequentemente, melhorar a segurança do doente e o reforço da cultura de segurança na instituição.
A existência de um sistema uniforme de participação de ocorrências a nível institucional permite a identificação de pontos críticos do circuito de utilização do medicamento, gerando objetivos de melhoria específicos e/ou institucionais. O outro vetor deste sistema é, com a mesma ferramenta, notificar as RAM que são enviadas para a UFC e reencaminhadas para o sistema nacional de farmacovigilância.

Como foi feito?:

Por proposta da Farmácia Hospitalar à Comissão da Qualidade e Segurança do Doente em articulação com o Gabinete de Qualidade, Gestão do Risco Clínico através da elaboração e concretização de protocolo de colaboração com a Unidade de Farmacovigilância do Centro.
Implementação:
 Aquisição e parametrização do software informático para participação de ocorrências relacionadas com o Risco Clínico (1º e 2º semestre de 2015).
 Contacto inicial com UFC para apresentação do projeto (4º trimestre de 2015).
 Integração da notificação de suspeitas de Reações Adversas aos Medicamentos (RAM’s) no sistema de notificação de incidentes do Risco Clínico de acordo com as exigências do sistema nacional de farmacovigilância.(4º trimestre de 2015).
 Assinatura do protocolo de colaboração com, UFC (Janeiro de 2016).
 Ações de formação aos profissionais de saúde sobre Farmacovigilância e Segurnaça do medicamento (Fevereiro, Março e Outubro de 2016).
 Início da utilização da plataforma informática para notificação de RAM’s (Fevereiro de 2016).
Operacionalização:
 Todas as ocorrências assinaladas como suspeitas de RAM’s são enviadas à UFC para análise e envio para a base de dados do Sistema Nacional de Farmacovigilância.
 Comunicação ao profissional do IPOC do resultado da notificação quanto ao nível de causalidade imputado, gravidade e conhecimento prévio.
 Tratamento das notificações espontâneas de suspeitas de RAM’s para efeitos de monitorização de segurança dos medicamentos utilizados.
 Divulgação do Boletim trimestral de Farmacovigilância da UFC.
 Elaboração de Relatórios semestrais para divulgação institucional de todas as notificações enviadas à UFC e sua análise.

O que se concluiu?:

– Foram abrangidos médicos, enfermeiros, farmacêuticos e TDT’s através da realização 13 ações de formação
– Diminuição da redundância dos sistemas de notificação de incidentes e RAM’s. Simplificação de processos;
– Notificações já realizadas por este sistema. Há evidências de adesão dos profissionais à notificação tendo sido já reportados os dados no âmbito de evento científico à escala nacional;
– Há evidências do envolvimento dos profissionais o que efetivamente corresponde a uma melhoria da cultura de segurança do hospital.

O que fazer no futuro?:

• Investimento na Formação – Farmacovigilância
• Continuação da divulgação dos relatórios produzidos na Revista Institucional “INFO” e na Intranet institucional;
• Envolvimento de outras áreas clínicas (ex. Imagiologia);
• Integração da notificação de Dispositivos Médicos;
• Explorar todo o potencial deste sistema;
• Desenvolvimento de estudos e iniciativas que promovam a segurança do doente (Ex: Root Cause Analysis e Implementação ou melhoria de fluxos de trabalho);
• Integração no Processo Clínico Eletrónico;
• Simplificar, uniformizar, intensificar e tornar mais robusta a recolha de dados de segurança em todo o ciclo de vida do medicamento com o objetivo de promover a Segurança do Doente.

Palavras chave :

Farmacovigilância
segurança
Qualidade
Risco