Instituição
Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco GentilAutores:
Mariana Arêde, Ana InácioO que foi feito ?:
Foi implementado um novo protocolo terapêutico, standard of care (SoC) para o tratamento da Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) no serviço de Pediatria do IPOLFG EPE.
Porque foi feito ?:
No serviço de Pediatria do IPOLFG EPE o tratamento de primeira linha de crianças e adolescentes diagnosticadas com LLA consiste no esquema terapêutico ALL-DFCI-2011. Na nossa instituição este esquema de tratamento apresenta muito bons resultados com uma sobrevivência livre de eventos aos 5 anos de cerca de 90%.
No entanto, no caso das LLA de células T (LLA-T), verifica-se que os resultados no Serviço de Pediatria com este esquema de tratamento são ligeiramente inferiores comparativamente com os esquemas utilizados por outros grupos cooperativos de tratamento.
Adicionalmente o tratamento com o protocolo DFCI está associado a toxicidade relevante relacionada com o uso intensivo de Asparaginase Peguilada, administração prolongada de Vincristina e Dexametasona durante a manutenção e, nalguns casos, a utilização de radioterapia no sistema nervoso central.
O novo protocolo terapêutico – ALLTogether1 – resulta da experiência de vários grupos de estudo do tratamento de LLA em crianças (ALLTogether Consortium) e estratifica o risco de cada doente ao diagnóstico e de acordo com a resposta ao tratamento (final da Consolidação 1), avaliada pela doença residual mensurável (DRM). Esta abordagem permite uma melhor adaptação do tratamento a cada doente, evitando o sobre ou subtratamento, diminuindo a toxicidade associada e aumentando a probabilidade de sucesso.
Como foi feito?:
De forma a suportar a implementação deste protocolo e alteração de SoC houve a necessidade da colaboração entre o Serviço de Pediatria e o Serviço Farmacêutico (SF).
Tendo como base o protocolo ‘ALLTogether1 – A Treatment study protocol of the ALLTogether Consortium for children and young adults (1-45 years of age) with newly diagnosed acute lymphoblastic leukaemia (ALL)’, em conjunto com o serviço de Pediatria, foram analisados os diferentes esquemas de quimioterapia e os medicamentos incluídos, bem como a sua organização e sequência tendo em conta a estratificação do risco, garantindo-se assim o cumprimento do protocolo e do plano terapêutico assim como as condições técnicas e logísticas necessárias.
Iniciou-se o desenho dos formulários de prescrição de quimioterapia organizados de acordo com categoria de risco. De forma a cumprir o plano terapêutico de cada esquema, foi avaliado para cada medicamento, a dose, via e tempo de administração, solução de diluição tendo em conta as normas internas aprovadas, e ordem de perfusão. Em cada esquema foi avaliada a necessidade de terapêutica de suporte (hidratação, pré-medicação, etc.) adaptando-a à prática habitual e revendo-a sempre que necessário.
O trabalho em equipa com o serviço de Pediatria permitiu uma discussão dinâmica e uma verificação constante do trabalho desenvolvido, de forma a garantir a implementação deste protocolo com o máximo de segurança para os doentes e profissionais envolvidos.
Considerando a complexidade deste novo protocolo terapêutico, foram promovidas reuniões entre a equipa médica e equipa farmacêutica para apresentação do novo protocolo terapêutico, nomeadamente das diferenças a ter em atenção durante a validação farmacêutica.
O que se concluiu?:
Este novo SoC representa uma alteração substancial à prática clínica instituída, uma vez que o Serviço de Pediatria tem utilizado versões do protocolo DFCI para o tratamento da LLA há cerca de 30 anos, o que vai implicar a participação de todos os profissionais envolvidos (médicos, farmacêuticos e enfermeiros).
Esta colaboração entre o Serviço de Pediatria e o SF permitiu a exploração cabal do protocolo e de todas as particularidades dos esquemas de cada grau de risco, contribuindo para a clarificação de todos os envolvidos, melhorando a qualidade de todo o processo e segurança dos doentes e profissionais.
O que fazer no futuro?:
Após aprovação final pela Comissão de Farmácia e Terapêutica do IPOL FG será iniciada de forma sistemática a utilização dos formulários desenvolvidos. Atendendo a que este protocolo está em constante atualização será necessário que a prática clínica reflita esta atualização, estando previsto a continuação da colaboração do SF neste processo.
Dando continuidade a um projeto já em curso no nosso Hospital, pretendemos incluir também este SoC nos protocolos informatizados do Hospital aumentando assim a qualidade e eficácia do processo, assim como a sua segurança.
Para além da implementação como SoC, o ALLTogether1 inclui várias intervenções em contexto de Ensaio Clínico (EC), como a omissão de fármacos e inclusão de imunoterapia (Inotuzumab e Blinatumumab) em determinados braços de tratamento pelo que será aqui também fundamental a participação do SF.
