Instituição
Hospital da Luz Lisboa, Serviços FarmacêuticosAutores:
Pereira Cátia; Rei Maria José; Aleluia AndreiaO que foi feito ?:
Foi proposta a elaboração de um cartaz com o propósito de alertar o profissional de saúde para as diferentes formulações existentes de penicilina G, permitindo identificar a apresentação, vias de administração permitidas, posologias, contraindicações, concentração e dosagem, ficando estrategicamente afixado em locais de risco potencial, nomeadamente serviço de Pediatria (internamento e consulta externa) e Hospitais de dia (médico e imunoalergologia).
Porque foi feito ?:
Erros associados a medicamentos são uma realidade inerente à prática clínica, transversal às várias classes profissionais que com o medicamento se relacionam, assim como às diferentes etapas que compreendem o circuito do medicamento. Todos os erros com medicamentos são potencialmente evitáveis, pelo que é imprescindível a implementação de medidas de prevenção. As benzilpenicilinas são exemplo de fármacos aos quais lamentavelmente se associam percentagens elevadas de erros, nomeadamente em pediatria, onde a especificidade da posologia eleva o grau de risco e severidade de equívocos. Na sequência de um erro surge a ideia de um cartaz informativo, presente desde então nos Serviços Clínicos considerados de risco do Hospital da Luz Lisboa. O erro decorreu da confusão com a dosagem da ampola e a dose prescrita, sendo o lesado uma criança. Foi propagado por diferentes profissionais de saúde, incluindo Enfermeiros, Técnicos de Farmácia e Farmacêuticos, não tendo sido evitado atempadamente.
Como foi feito?:
Foi realizada pesquisa bibliográfica incluindo os termos “benzilpenicilina”, e “erro com medicamentos”, com recurso a artigos, publicações e bases de dados Infomed e Up To Date®. Ainda que a ideia inicial tenha partido dos Serviços Farmacêuticos, a elaboração contou com a estreita cooperação do Gabinete de Gestão do Risco do Hospital da Luz, no âmbito do seu plano de ação, sendo um dos seus objetivos fundamentais a promoção de uma cultura de segurança do doente. Contribuiu igualmente a Direção de Marketing e Comunicação, assim como a Direção de Organização e Processos com parecer e publicação na Luzlink.
O que se concluiu?:
O desenvolvimento e utilização do presente cartaz no exercício da atividade diária contribuiu para a promoção da prevenção do dano potencial associado a um antibiótico clássico, a benzilpenicilina. Não se assinalaram novos reportes de incidentes relacionados com dosagem do fármaco pela Gestão de Risco desde a sua elaboração.
O que fazer no futuro?:
Não se assinalarem novos reportes de incidentes relacionados com dosagem do fármaco não constitui, obviamente, um resultado causal único do trabalho desenvolvido, mas evidentemente acreditamos na sua contribuição. A revisão do presente cartaz, assim como a elaboração de projetos similares associados a fármacos classificados como de alto risco poderão constituir desafios futuros do Hospital da Luz.
Palavras chave :
Benzilpenicilinaerros de medicação
